附件

经济困难失能老年人集中照护救助申请表

申请时间：

以下由老年人或其代理人填写
申请人姓 名
性别
出生年月
民族
家庭主要联系人
联系电话
户 籍

属 地
身份证号
入住机构前实际地址
已享受的行政给付	(最低生活保障金 (80周岁以上低保老年人高龄补贴 (经认定生活不能自理的老年人服务护理补贴 (困难残疾人生活补贴 (重度残疾人护理补贴 (其他____________
以下由入住养老、精神卫生福利机构填写
入 住

机 构

名 称
入住评估级别
实际入住时间
机构月实际收费
养老机构意见	该对象实际入住本机构已满30天。

（盖章）
以下由民政部门填写
老年人能力评估情况

经评估人员____________、____________两人共同评估，该老年人能力评估属于：(完好 (轻度失能 (中度失能 (重度失能 (完全失能
行 政

给 付

审 核

情 况	本地集中供养特困人员基本生活标准及全护理照料标准的总和为______元/月，经核实，该对象已享受最低生活保障金________元/月，80周岁以上低保老年人高龄津贴_________元/月（社会救助经办签字： ）；困难残疾人生活补贴________元/月，重度残疾人护理补贴________元/月（社会事务处经办签字： ）；经认定生活不能自理的老年人服务护理补贴________元/月（养老服务经办签字： ）；其他___________。

综上，该对象已享受行政给付合计_____元/月。
经审核、公示符合条件的，以下由民政部门填写
县 级

民政部门审批意 见	同意从对象申请当月（_____年_____月）起算，给予救助_____元/月。

审批人 ： （单位盖章）

年 月 日